Grupul de participare a pacienților

Dacă sunteți interesat să deveniți membru al PPG, vă rugăm să vă trimiteți datele folosind formularul de mai jos. Furnizarea acestor informații ne va ajuta să ne asigurăm că PPG este cât mai reprezentativ pentru întreaga populație a cabinetului nostru. Informațiile pe care le furnizați vor fi utilizate în mod legal, în conformitate cu Regulamentul general privind protecția datelor din Marea Britanie (UK GDPR).

Cum vă numiți?

Cunoașteți numărul dumneavoastră NHS sau de pacient?

Care este data nașterii dumneavoastră?

De exemplu, 15 3 1984.

Care este codul dumneavoastră poștal actual?

Care dintre următoarele descriu cel mai bine modul în care vă considerați?

Aceasta este o întrebare opțională.
Colectăm aceste informații pentru a ne asigura că PPG este cât mai reprezentativ pentru întreaga populație a cabinetului nostru.

Care este grupul dvs. etnic?

Selectați o opțiune
sau
Colectăm aceste informații pentru a ne asigura că PPG este cât mai reprezentativ pentru întreaga populație a cabinetului nostru.

Cum ați dori să fiți contactat?

Aceasta este o întrebare opțională.

Cum ați descrie cât de des veniți la cabinet?

Protecția vieții private

Vă mulțumesc! Propunerea dvs. a fost primită!
Oops! Ceva nu a mers bine în timpul trimiterii formularului.